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| ● あなたのピアノについてお聞きします 。 （※印の項目は必ず入力してください） |
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ピアノのタイプ |
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| メーカー名 |
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その他の場合はメーカー名を入力 |
| 品番 |
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| 製造番号 |
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| ペダル数 |
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| 色 |
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| 購入年数 |
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| 最終調律日 |
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年 （半角数字 西暦 例：2003） |
| 傷 |
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| 傷・破損箇所 |
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| 設置階 |
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階 |
| エレベーター |
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| 特殊作業 |
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| ● お客様情報をご記入ください。 |
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名 前 |
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| 郵便番号 |
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（半角数字 例：111-1111） |
| 住 所 |
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| 電話番号 |
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（半角数字 例：03-1111-1111） |
| Email |
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（半角英数 例：abc123@abc.com） |
| コメント |
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